_______________________________________________________________________
                                               /  žiadateľ – meno , adresa /

     							Okresný úrad Komárno
							Pozemkový a lesný odbor

      							Záhradnícka 6
      							945 01 Komárno

      V e c : Žiadosť o vydanie stanoviska k vykonaným zmenám do 15 m2 v zmysle § 17  zákona   č. 220/2004 Z.z. 

         Podpísaný vlastník/ užívateľ /poľnohospodárskeho pozemku   v k.ú. .............................. týmto žiadam o vydanie stanoviska podľa § 17   zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane poľnohospodárskej pôdy /ďalej len “zákon „/ k vykonaným zmenám do 15 m2, ku ktorým došlo  realizáciou investície „....................................................................................„
         Na pozemku vedenom v katastri nehnuteľností   v k.ú ...............................................   na LV č. ...................... parcela č............................, druh pozemku .......................... , je realizovaný predmetný investičný zámer, ktorý zasahuje na rozlohe....................m2 do poľnohospodárskych pôd.  Pozemok  sa nachádza  v zastavanom území/ mimo zast. územia obce (nehodiace sa prečiarknúť) a je v mojom užívaní.

    Za vybavenie ďakujem .

									.............................................
podpis  žiadateľa

    V ............................................ dňa : ............................ 

Prílohy :                                                                 
1/ Vyjadrenie obce k využitiu pozemku, alebo právoplatné stavebné povolenie dotknutej stavby
2/ 2 x geometrický plán overený SK ( z toho 1 x farebná kópia)
3/ Súhlas vlastníka ak nie je totožný so žiadateľom
4/ 5,- € kolok